阿波ふうどスペシャリスト申込書（店舗用）

次のとおり、阿波ふうどスペシャリストに申し込みます。

申請日 （必須）

年（令和）
月
日

会社名または屋号 （必須）

代表者名 （必須）

店舗名（法人名） （必須）

フリガナ（店舗・法人名） （必須）

郵便番号 （必須・ハイフン入力不要）

所在地 （必須）

担当者名 （必須）

電話番号 （必須・ハイフン不要）

FAX番号（ハイフン不要）

メールアドレス （必須）

業種・業態について

（飲食店関係) （必須）
該当なし和食洋食中華カフェ・喫茶スイーツ居酒屋・bar食堂・レストラン旅館・ホテルその他

※その他の場合は詳細を以下にご記入ください。

（販売店関係） （必須）
該当なし百貨店総合スーパー食品スーパー小売店物産館・物産ショップ直売所・直売店その他

※その他の場合は詳細を以下にご記入ください。

情報発信手段として活用しているもの

お持ちのSNSのアカウント名またはHP・ブログ等のURLをご記入ください。

Facebook

Twitter

Instagram

HP

ブログ

LINE

その他

県への主な情報提供方法

「阿波ふうど繁盛店」認定後は、店舗情報（メニューや開催予定のフェア等）をご提供いただくと、県のホームページ公式SNS等で発信をいたします。 （必須）

県（awafood@mail.pref.tokushima.jp)へメール送信Facebookのグループ掲示板への投稿その他

※その他の場合は詳細を以下にご記入ください。

「阿波ふうど」フェアなど、県が実施するキャンペーンへのご協力 （必須）
可不可

営業時間 （必須）

定休日 （必須）

店舗のPR・セールスポイント （必須）

（飲食店のみ）取扱中・取扱予定の徳島県産品もしくは徳島県に関連したメニューなど

（販売店のみ）徳島県産品の販売の現状と今後の販売方針

（販売店のみ）県産品専用の棚・ワゴンの設置 （必須）
該当なし有りなし

（販売店のみ）県産品の特別販売イベントの実施予定 （必須）
該当なし実施予定予定なし

※実施予定の場合は開催予定月を以下にご記入ください。

写真データ提供のお願い

販売店は、店舗外観の写真を、飲食店は、店舗外観の写真及び県産食材のメニュー写真を電子データでお送りください。※添付できるデータ容量の上限は500MBです。

店舗外観（販売店）

店舗外観（飲食店）

食材メニュー（飲食店）

以下の点について了承しました。
申込みにあたり、食品衛生法等、関係法令を遵守していることが必須要件となります。
本申込書に記載いただいたSNS等で公開されている情報については、県公式SNS等に掲載する場合がありますので、その点御了承ください。

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