登録事項変更届

次のとおり、登録事項に変更がありましたので、「阿波ふうどスペシャリスト」制度実施要領第15条に基づき、届出をします。

届出日 （必須）

年（令和）
月
日

住所 （必須）

会社名または屋号

氏名または代表者名 （必須）

メールアドレス （必須）

登録している制度を以下から選んでください。
阿波ふうどスペシャリスト（個人）阿波ふうどスペシャリスト（企業・団体等）阿波ふうどスペシャリスト（店舗）阿波ふうど繁盛店

変更内容について

該当する変更事項にチェックを入れて、新旧の変更内容を入力してください。

（必須）
住所・所在地店舗・法人・団体名氏名（代表者の職氏名）電話番号メールアドレス種別・業種・業態所持資格SNSアカウント情報発信手段として活用しているもの県への主な情報提供方法その他

旧

新

連絡事項(任意)

Δ